● お手数ですが、このページを印刷して、必要事項をご記入の上、ＦＡＸで送信してください。

＜商品申し込み書＞　　　　　　　　　　　　ご注文日　　　　　　年　　　　月　　　　日　

フリガナ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〒　　　　　　　　　−　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

お名前　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ご住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

お電話番号　　　　　　-　　　　-　　　　　　　ＦＡＸ　　　　　　-　　　　　　-　　　　　　　　　　

●新茶のご注文は、商品名の欄に商品番号と（松）,（竹）,（梅）を明記してください。

＜ＦＡＸご注文表＞　●下欄のご住所・氏名は、お送り先が上記と異なる場合のみご記入ください。


商品番号		 商品名 数量 価格 お送り先住所




















合計金額


 お支払い方法・・・お支払い方法を○で囲ってください。　　（郵便振替　・　代金引換　）

○郵便振替の場合・・・商品お届けご確認後、同封された郵便振替用紙にてお支払いください。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一万円以上お買い上げの方は送料無料となります。

○　代金引換の場合・・・商品お届けご確認後、配達者にお支払いください。ただし手数料
　　　　　　　　　　　　　　　　　が２５０円かかります。一万円以上お買い上げの方は送料無料
　　　　　　　　　　　　　　　　　となります。

　　　ろ　く　　　よ　う　　え　ん
　　　　　　無農薬栽培麓栄園のお茶
 〒４２６−０１３１　静岡県藤枝市瀬戸の谷９９０３　
　　　 　TEL,FAX　０５４（６３１）２２６３

　　　　　　　　　　栽培責任者　　　　麓　　茂樹